Здоровый сон характеризуется определенной психологической структурой, которая делится на конкретные стадии сна:

Фаза бодрствования

1 фаза сна или дремота,

2 фаза сна или фаза легкого сна,

 3 фаза глубокого сна,

 4 фаза еще более глубокого сна,

 REM  или фаза сновидений

 (REM = от английского «Rapid Eye Movement» - «быстрое движение глазных яблок» )

В течение ночи каждый человек проходит через 4-6 циклов сна, которые создают определенное количество индивидуальных фаз в разных стадиях сна. Каждый цикл длится примерно 90 минут.

Фазы глубокого сна необходимы для физического выздоровления тела, в свою очередь, фазы REM  важны для обработки духовных и эмоциональных событий произошедших за день.

Мышечное напряжение (мышечный тонус) более низкое в стадияхглубокого сна по сравнению с первой или второй стадией сна.  Во врема сна REM мышечный тонус достигает минимума, поэтому мы видим яркие сны, о чем свидетельствуют быстрые движения глазных яблок (отсюда произошло название этой фазы).

Так как страдающим апноэ сна очень часто мешает пробуждение как критическая реакция тела, они с большими трудностями достигают фазу глубокого сна. Фаза сновидений также у них минимальна или обладает нарушениями. Это безусловно негативно влияет на состояние здоровья пациента в течении дня.

Если после ночной проверки в лаборатории сна у пациента констатируют обструктивное апноэ сна, ему рекомендуется приобрести соответсвующий аппарат терапии CPAP.

Симптомы и диагноз

В связи со значительной распространённостью СОАС это заболевание среди многих людей остаётся недиагностированным.  Особое внимание необходимо уделять людям, которые  храпят (в особенности если храп чередуется паузами в дыхании), имеют лишний вес и чрезмерно сонливы в течении дня. Пациенты часто отмечают, что по утрам чувствуют себя более сонными, чем вечером, когда ложатся спать. Они также жалуются на неспособность концентрировать внимание, ухудшение памяти, повышенную возбудимость, беспокойство и депрессию.

Характерным симптомом также является беспокойство во сне, проявляющееся во время эпизодов гипоксии и микропробуждения. Большинство пациентов страдают от лишнего веса- ИМТ > 30 и зачастую у них короткая, полная шея.

СОАГС тяжелой формы или формы средней тяжести почти всегда сопровождается артериальной гипертемзией, дилатацией правого желудочка сердца в тяжелой форме, легочной гипертенсией, закупоркой сердечных сосудов.

Дилатация правого желудочка сердца способствует повышению секреции предсердных натрийуретических факторов.  Также антидиуретический гормон (АДГ) выделяется в основном во время фаз глубокого сна, в результате фрагментации сна уровень этого гормона снижается и это вызывает диурез и никтурию.

У мужчин снижается либидо, т.к. люди страдающие СОАГС постоянно находятся в утомленном, сонном состоянии. От этого также страдает потенция, т. к. у мужчин во время нормального сна эрекция наступает во время фазы сна REM (преимущественно по утрам), а в случаях СОАС фаз сна гораздо меньше и от этого страдает эректильная функция.

Осматривая этих пациентов, часто можно наблюдать увеличеное мягкое нёбо, большой язык.  При открытии рта гланды совсем незаметны. Также надо обратить внимание на особенности скелетальной системы, например, на маленькую нижнюю или верхнюю челюсть. Анализу крови характерна полицетемия, эритремия. Важную информацию можно получить опрашивая пациента или его супруга (-у)/партнёра.

«Золотым стандартом» диагностики ОАС является полисомнография (ПСГ) 10. Это исследование сна, которое проводят ночью в лаборатории сна, фиксируя до 40 каналов электрофизиологических импульсов. Анализируя записи возможно получить точную информацию о важных физиологических процессах в организме человека, о характеристике апноэ и десатураций, состоянии сердечно- сосудистой системы и показателях качества сна.  
 

 Для определения возможного места обструкции в дыхательных путях ,можно также использовать МРТ, компьютерную томографию и эндоскопию дыхательных путей во время медикаментозного сна (Drug induced sleep endoscopy).
 

Клинические симптомы ОАС:
 

• Ожирение при ИМТ >30

• Сильный, непрерывный храп 

• Эпизоды апноэ во сне

• Повышенная активность во сне (беспокойный сон)

• Пробуждение ночью от нехвадки дыхания 

• Удушье и кашель во сне

• Никтурия

• Выраженная дневная сонливость

• Ухудшение интеллектуальных способностей

• Ухудшение памяти

• Личностные изменения

• Артериальная гипертензия

• Пульмональная гипертензия

• Недостаточночтс правого желудочка сердца

• Цианоз

• Импотенция

• Полицитемия

• Гипотиреоидизм

• Акромегалия

• Мандибулярная ретрогнатия Mandibulāra retrognātija

• Закупорки носового канала и закупорки дыхательных путей

• Проблемы в семье

Лечение

Всех пациентов надо информировать о позитивных эффектах лечения и возможном риске в случае ,если заболевание не лечить. Существует множество методов лечения, но чтобы подобрать соответствующий метод конкретному пациенту, необходим точный диагноз и тщательное обследование пациента, чтобы установить причины и место возникновения обструкции. В случаях первичного храпа или апноэ в легкой форме иногда бывают только одно, два места «сужения»  в дыхательных путях. Чаще всего- затрудненное дыхание через нос и увеличеные гланды глотки или носоглотки- в особенности у маленьких детей. В таких случаях часто применяется хирургическое вмешательство. В случаях апноэ тяжелой формы, особенно если у человека большой лишний вес, дыхательные пути могут быть суженны по всей длине и места обструкции можно найти в назофарингсе, велофарингсе, орофарингсе, гипофарингсе и даже эпиглотис может закрыть проход в трахею (эти процессы можно хорошо наблюдать в DISE). Поэтому в случаях  СОАГС тяжелой формы самым подходящим способос лечения является CPAP 11( Continous Posite Airway Pressure).

Лечение может быть консервативным и оперативным.
 

Консервативное лечение включает фактор, способствующий предотвращению дисфункции дыхательных путей ночью. Лишний вес- это самая распространенная проблема страдающих апноэ сна. Уменьшение веса зачастую улучшает ситуацию. Курение развивает отечность слизистой верхних дыхательных путей, что сужает полость дыхательных путей. Мы живем во времени недостатка сна. Недостаток сна не только ухудшает качество жизни человека, но и предрасполагает к появлению апноэ сна или ухудшает степень заболевания, о чем свидетельствует ряд доказательств. Дефицит сна связан с ослабленным респираторным ответом геморецепторов и ослабленую ответную реакцию пробуждения на десатурацию, таким образом продливая апноэ и гипопноэ. Также очень важным аспектом является положение тела во время сна. Положение на спине всегда обостряет апноэ сна еще больше. Существуют люди, которым характерно позиционное апноэ. Когда человек спит на спине его нижняя челюсть и язык под влиянием гравитации немного соскальзывает, перекрывая глотку на  глоссофарингеальном уровне. Если нет возможности избежать положения на спине во время сна, советуют приподнять изголовье под углом  30 градусов, это может улучшить ситуацию.

Пациентов надо информировать о факторах, которые повышают степень обструкции верхних дыхательных путей. Это включает употребление алкоголя, снотворных таблеток и седативных препаратов. Алкоголь селективно влияет на тонус мышц верхних дыхательных путей, затрудняя дыхание во время сна. Алкогольное опьянение продлевает апноэ сна, ослабляя защитные механизмы пробуждения.  

Главным методом  лечения СОАГС тяжелой формы или формы средней тяжести является CPAP.

Это знакомый анестезиологам метод вспомогательной вентиляции легких, который можно применять в домашних условиях. Благодоря развитию амбулаторной медицины и пониманию СОАГС, лечение тяжело больных было перемещенно из больницы домой. Ведь пациентам ничего не нужно кроме обеспечения достаточной проницаемости легких, что создает CPAP поддерживая позитивное давление в дыхательных путях. (6 изобр.). Можно считать, что это большое обременение, но эти пациенты, особенно в случаях если заболевание проходит в тяжелой форме,  очень сонливы и в повседневной жизни ощущают много неудобств. Ухучшение качества жизни присутствует как при исполнении  рабочих обязонностей, так и в быту. Зачастую также появляются новые проблемы со здоровьем. Поэтому этих пациентов можно довольно легко мотивировать использовать именно CPAP, и после применения этого метода многие испытывают значительный регрес симптомов и улучшение качества жизни.  В западной Европе и США было проведено множество исследованийй, подтверждающих положительные эффекты терапии CPAP. Среди них нормализация структуры сна, предотвращение апноэ сна, прерывание патогенической цепи в развитии заболевания. Несмотря на это, при встрече с пациентами апноэ сна необходимо удостовериться, что они используют CPAP в достаточном количестве. Среднестатистические данные показывают, что средний «compliance» (соблюдение режима терапии) пациентов составляет примерно 80%.
 

Принцип действия CPAP
 

Пациентам СОАС, причины заболевания которых являются ретрогнатия нижней челюсти, большой язык или другии причины, которые создают закупорки в дыхательных путях на уровне корня языка, а также в случаях, когда применение CPAP не оказалось удачным, рекомендуют использовать аппараты рта. Аппараты создают по индивидуальному заказу и их задача удержать нижнюю челюсть выдвинутой, таким образом выдвигая язык вперёд. Эффективность этого метода лечения составляет 55%, т.к. устраняет проблему только на одном уровне глотки- в глоссофарингеальной части , возможно немного в гипофаринксе. Если из-за маленькой нижней челюсти или большого языка это единственное место обструкции, эффективность лечения может быть больше. 

Оперативное лечение чаще всего проводят молодым, физически здоровым пациентам, в случаях первичного храпа или СОАС в легкой форме и когда лечение методом CPAP и другими способами неэффективно или пациент не может к нему привыкнуть. Существует множество способов оперативного лечения и они все направлены на специфическую анатомическую зону с обструкцией дыхательных путей.  Выбирая один из этих способов, надо учитывать общее состояние дыхательных путей, потому что, ликвидируя обструкцию только в одном месте, общая проблема может остаться неустраненной.   Состовляя план оперативного лечения дыхательных путей, надо начинать с носа. Необходимо ликвидировать межстенные деформации и другии дефекты, которые создают сужения и турбулентность потока воздуха в дыхательных путях. Зачастую причиной закупорок становятся мягкое нёбо, большие гланды, язык. Самые распространенные операции- улучшение дыхания через нос (в случаях посттравматической деформации носа , полипов, недостаточности крыльев носа) , увулопалатопластика (УПП)- язычок, пластика мягкого нёба, тонзиллэктомия - чаще у детей, редукция языка (макроглоссия), продвижение вперед m.genioglosus при помощи фиксации подъязычной кости к щитовидному хрящу. Часто применяются комбинации этих операций. Самой эффективной операцией при суженных дыхательных путях- максило мандибулярная остеотомия (ММО), с выдвижением обеих челюстей вперёд (~ 10 mm) и с натягиванием  m. Genioglosus (изобр. 6). Успех оперативного лечения зависит от того были ли удалены все сужения в дыхательных путях.
 

Максило-мандибулярная остеотомия с выдвижением вперёд на >10 mm. И натягивание m. genioglosus – эффективно на 95 %.

 Выраженная мандибулярная ретрогнатия.
 

Анатомия нормальных дыхательных путей.

Патологические дыхательные пути у пациента с ОАС. Увеличеное мягкое нёбо и язычок закрывают дыхательные пути на уровне назо и оро- фарингса. Маленькая челюсть отодвигает увеличеный язык назад, закрывая дыхательные пути..